建議人：王穎 宿遷市第一人民醫(yī)院醫(yī)保處助理研究員
序言
我國醫(yī)保事業(yè)已走過二十余年的歷程，隨著醫(yī)保體系不斷深化，我國的醫(yī)保事業(yè)已邁入高質(zhì)量發(fā)展的階段。自習(xí)近平總書記提出建設(shè)“強(qiáng)富美高”新江蘇的發(fā)展要求，我省社會經(jīng)濟(jì)體制、民生建設(shè)得到了進(jìn)一步的轉(zhuǎn)型升級。在“強(qiáng)富美高”新江蘇建設(shè)的改革形勢下，醫(yī)保管理部門的職能不斷提升，醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制初步形成。然而，欺詐騙保的行為也相應(yīng)發(fā)生了一些新的變化，醫(yī)保監(jiān)管工作面臨著新的形勢和挑戰(zhàn)。本文主要結(jié)合現(xiàn)代化江蘇的新形勢，對我市醫(yī)保基金監(jiān)管現(xiàn)狀進(jìn)行分析與總結(jié)，針對目前存在的共性問題，提出相應(yīng)的措施及建議，為完善現(xiàn)代化江蘇新征程下的醫(yī)保監(jiān)管體系提供方法和思路。
一、背景
在建設(shè)“強(qiáng)富美高”新江蘇的新形勢下，我省的醫(yī)保事業(yè)迎來了全新的機(jī)遇。我國醫(yī)保體制不斷完善，參保人數(shù)逐年增多，醫(yī)?；鸬母采w面不斷擴(kuò)大。醫(yī)保監(jiān)管是醫(yī)保工作的核心內(nèi)容，但因成體系的醫(yī)保監(jiān)管工作起步較晚，醫(yī)保監(jiān)管力量相對薄弱，在醫(yī)保事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展、醫(yī)保規(guī)模逐漸擴(kuò)充的形勢下，以欺詐手段騙取醫(yī)保基金的現(xiàn)象屢禁不止。國家建立醫(yī)保制度的主要目的是減輕人民群眾因疾病造成的經(jīng)濟(jì)困境，醫(yī)?；鸢踩轻t(yī)保惠民政策落地的保障，是守好人民看病“救命錢”的基礎(chǔ)。醫(yī)保監(jiān)管體系是醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的核心，醫(yī)保政策職能的發(fā)揮在極大程度上依賴于醫(yī)保基金的安全平穩(wěn)運(yùn)行。因此，在建設(shè)現(xiàn)代化江蘇新形勢下，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系、保障醫(yī)保事業(yè)的長足發(fā)展至關(guān)重要。
二、現(xiàn)狀與問題
進(jìn)入全民醫(yī)保時代后，醫(yī)保一直占據(jù)醫(yī)療市場最大購買方的位置。我市目前推行的系列監(jiān)管舉措雖然提升了監(jiān)管力度，降低了欺詐騙保行為的發(fā)生概率，但因醫(yī)保人員數(shù)量及涉及金額較為龐大，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)未正確認(rèn)識醫(yī)保制度的本質(zhì)和核心，出于利己動機(jī)，利用政策漏洞，以盜刷醫(yī)?？ǖ确欠ㄐ袨轵_取醫(yī)?；稹τ趨⒈Ｈ藛T而言，對醫(yī)保政策的內(nèi)涵理解不到位，法律意識薄弱，加之部分病患醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，可能鋌而走險，出現(xiàn)合謀騙取醫(yī)保基金的情況。從社會心理學(xué)的角度分析，無論是個人還是組織，都有其逐利的動機(jī)和欲望，這就是人的活動的利益驅(qū)動。在醫(yī)保領(lǐng)域，隨著醫(yī)保改革的深入推進(jìn)，騙保行為也相應(yīng)發(fā)生了一些新的變化，醫(yī)保監(jiān)管需結(jié)合不同階段的社會形勢，需要包括醫(yī)保部門在內(nèi)的各相關(guān)部門緊跟形勢發(fā)展，結(jié)合實(shí)際情況，采取有效舉措，創(chuàng)新監(jiān)管辦法，構(gòu)建符合社會形勢的醫(yī)保監(jiān)管體系。目前，我市醫(yī)保監(jiān)管體系構(gòu)建主要存在如下問題。
（一）醫(yī)保監(jiān)管的方式手段較為單一。當(dāng)前宿遷市醫(yī)保基金監(jiān)管主要分為醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)管和行政監(jiān)管，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管主要是醫(yī)保醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，比如醫(yī)保中心，主要是利用與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議，通過協(xié)議條款進(jìn)行監(jiān)督管理。而醫(yī)保行政監(jiān)管則是依靠醫(yī)保行政部門的管理人員。我市監(jiān)管工作量巨大，單獨(dú)靠醫(yī)保管理部門人員的力量是無法滿足現(xiàn)實(shí)需求的。醫(yī)保監(jiān)管主要通過“系統(tǒng)+人工”，人工核查為主，監(jiān)管的手段較為滯后、單一。目前多數(shù)會從已發(fā)生的欺詐騙保事件中找原因、尋問題，導(dǎo)致監(jiān)管工作較為滯后，無法進(jìn)行事先或事中干預(yù)。
（二）醫(yī)保相關(guān)部門協(xié)同配合不足。醫(yī)保是一套涉及醫(yī)療、物價、藥耗等多種要素的復(fù)雜的體系，從我國目前的運(yùn)行機(jī)制來看，醫(yī)保體系的高效運(yùn)行，需多個部門相互配合。在目前的工作中，醫(yī)保局、衛(wèi)健局、藥監(jiān)局、醫(yī)改辦、民政局等部門，職能劃分方面既存在相互獨(dú)立的職能、也存在共同交叉的職能，雖然醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療等領(lǐng)域部門已進(jìn)行了一系列的改革，但距三醫(yī)聯(lián)動互通零距離還差了很多。這導(dǎo)致各部門之間的協(xié)作力度不夠，特別容易出現(xiàn)推諉扯皮的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)?；鸨O(jiān)管效率不高。
（三）醫(yī)保監(jiān)管隊伍建設(shè)有待加強(qiáng)。從事醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作人員素質(zhì)良莠不齊，且醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)人才嚴(yán)重缺乏，而醫(yī)療行業(yè)是專業(yè)性較強(qiáng)的特殊行業(yè)，如果監(jiān)管人員無相應(yīng)的教育背景，會對醫(yī)療救治中的一些行為很難做出相應(yīng)的判斷，導(dǎo)致醫(yī)保監(jiān)管過程中，較難發(fā)現(xiàn)部分隱蔽性較強(qiáng)的違規(guī)行為。專職人員數(shù)量少，力量薄弱的醫(yī)保監(jiān)管隊伍與數(shù)量龐大的監(jiān)管對象形成強(qiáng)烈對比，導(dǎo)致醫(yī)保基金監(jiān)管形勢越發(fā)嚴(yán)峻。
（四）醫(yī)保監(jiān)管信息系統(tǒng)相對滯后。從宿遷市當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管現(xiàn)狀來看，醫(yī)保監(jiān)管信息化水平相對較低，信息系統(tǒng)建設(shè)相對滯后。從整體情況來看，宿遷市已經(jīng)搭建了相應(yīng)的醫(yī)保監(jiān)管信息平臺，但平臺在部分醫(yī)療數(shù)據(jù)核查上存在不確定性及滯后性。從局部情況看，目前的監(jiān)管平臺無法實(shí)現(xiàn)協(xié)議內(nèi)容全覆蓋，難以實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保違規(guī)行為的全程監(jiān)控。伴隨著我國醫(yī)保支付方式的改革，醫(yī)保監(jiān)管信息平臺還需要與醫(yī)保支付方式相結(jié)合，才能促進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)真正實(shí)現(xiàn)信息化、流程化。
三、相關(guān)建議
（一）健全醫(yī)保監(jiān)督管理機(jī)制。一方面，積極出臺醫(yī)保監(jiān)管的制度條款，充實(shí)條款內(nèi)容，其中涉及到的監(jiān)督主體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人員的的條文需明確清晰，可操作性強(qiáng)，確保醫(yī)保監(jiān)管工作有法可依、有據(jù)可尋。另一方面，國家及省、市醫(yī)保局大力開展針對欺詐騙保的專項檢查，比如“醫(yī)保飛行檢查”“百日行動”“自查自糾”等，但醫(yī)保基金監(jiān)管并非階段性行為，它更需建立長效的醫(yī)保監(jiān)督管理體系等。最后，需積極引入第三方監(jiān)管力量，比如積極發(fā)揮社會監(jiān)管的力量，向商業(yè)保險公司、但第三方公司等機(jī)構(gòu)購買相關(guān)服務(wù)，發(fā)揮社會主體的監(jiān)管力量。
（二）構(gòu)建多部門協(xié)同運(yùn)行機(jī)制。一方面，建立數(shù)據(jù)共享機(jī)制。將衛(wèi)健、公安、民政、人社等部門的相關(guān)數(shù)據(jù)與醫(yī)保部門相結(jié)合，及時更新數(shù)據(jù)，形成真正的監(jiān)管合力。另一方面，在衛(wèi)健、民政、公安、人社、藥監(jiān)等部門抽調(diào)人員形成工作小組，完善協(xié)同機(jī)制，明確各部門職責(zé)，避免遇事推諉，多頭領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)致的醫(yī)?；鸨O(jiān)管障礙。比如將嚴(yán)重欺詐騙保案件及時移交公安機(jī)關(guān)，通過與公安、司法部門的協(xié)商，加強(qiáng)醫(yī)保與各部門之間的協(xié)作對話，可效仿上海市建立醫(yī)保反欺詐“行刑銜接”的工作機(jī)制。
（三）強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管隊伍的能力建設(shè)。一方面，加大醫(yī)保基金監(jiān)管隊伍的專業(yè)能力建設(shè)。吸納專業(yè)人才，提高監(jiān)管隊伍的理論知識水平，提高審核、發(fā)現(xiàn)問題的能力，以適應(yīng)現(xiàn)代化江蘇新形勢下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。另一方面，需穩(wěn)步提高醫(yī)保監(jiān)管人員的薪酬待遇，強(qiáng)化思想教育，樹立牢固的廉潔自律的意識，提升醫(yī)保監(jiān)管隊伍的整體綜合素質(zhì)。最后，需強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員對醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)。避免因?qū)︶t(yī)保政策理解不當(dāng)，或出于對患者的同情而導(dǎo)致的損害醫(yī)?；鹦袨?。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員與參保人員的法律意識，正確理解醫(yī)保制度的本質(zhì)與內(nèi)涵，主動提升醫(yī)?；鹗褂眯埽浞职l(fā)揮每一位公民的監(jiān)督與自我監(jiān)督作用。
（四）強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管信息系統(tǒng)建設(shè)。一方面，健全完善醫(yī)保監(jiān)管信息化系統(tǒng)，結(jié)合醫(yī)保支付方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的精細(xì)化管理。準(zhǔn)確收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)，不局限于醫(yī)保清單、結(jié)算信息，還應(yīng)關(guān)聯(lián)病案信息，確保收集數(shù)據(jù)的范圍全面、內(nèi)容準(zhǔn)確。同時，提高醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)的廣泛覆蓋面，為醫(yī)保監(jiān)管工作的公開透明提供充分保障。另一方面，健全信息監(jiān)管指標(biāo)。杜絕“一刀切”指標(biāo)的形成，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保管理部門之間建立數(shù)據(jù)庫，便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理能力與服務(wù)水平。